LME - Laudo para Medicação Especial

Central de Ajuda

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Dados do Estabelecimento de Saúde

1 - Número do CNES *

2 - Nome do estabelecimento de saúde solicitante

Identificação do Paciente

3 - Nome completo do Paciente *

4 - Nome da Mãe do Paciente *

5 - Peso do paciente (kg) *

6 - Altura do paciente (cm) *

7 - Medicamento(s) e 8 - Quantidade solicitada *

Nome do Medicamento *

Quantidade Solicitada *

Diagnóstico e Anamnese (Campos de preenchimento exclusivo pelo médico)

9 - CID-10 *

10 - Diagnóstico *

11 - Anamnese *

12 - Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença? *

NÃOSIM. Relatar:

13 - Atestado de capacidade *

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?

NÃOSIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente:

Dados do Médico Solicitante

14 - Nome do médico solicitante *

15 - Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante *

16 - Data da solicitação *

18 - Campos abaixo preenchidos por: *

19 - Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável *

Dados de Contato do Paciente

20 - Telefone(s) para contato do paciente

22 - Correio eletrônico do paciente

21 - Número do documento do paciente (CPF ou CNS) e CPF

Meses de Acompanhamento

Dados do Estabelecimento de Saúde

1 - Número do CNES *

2 - Nome do estabelecimento de saúde solicitante

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3 - Nome completo do Paciente *

4 - Nome da Mãe do Paciente *

5 - Peso do paciente (kg) *

6 - Altura do paciente (cm) *

7 - Medicamento(s) e 8 - Quantidade solicitada *

Nome do Medicamento *

Quantidade Solicitada *

Diagnóstico e Anamnese (Campos de preenchimento exclusivo pelo médico)

9 - CID-10 *

10 - Diagnóstico *

11 - Anamnese *

12 - Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença? *

NÃOSIM. Relatar:

13 - Atestado de capacidade *

NÃOSIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente:

Dados do Médico Solicitante

14 - Nome do médico solicitante *

15 - Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante *

16 - Data da solicitação *

18 - Campos abaixo preenchidos por: *

19 - Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável *

Dados de Contato do Paciente

20 - Telefone(s) para contato do paciente

22 - Correio eletrônico do paciente

21 - Número do documento do paciente (CPF ou CNS) e CPF

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