#EVOLUÇÃO MÉDICA
# ID: (NOME COMPLETO) | LEITO:  | PRONTUÁRIO: 
# IDADE:  | PESO:  KG
# ADM HOSPITALAR: 
# ADM UTI: 
# º DIH


#AP:

- Parto a termo, sem intercorrências gestacionais ou neonatais
- alimentação: aleitamento materno exclusivo
- vacinas: em dia para idade
- nega alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas
- sem internações prévias
- sem comorbidades relevantes

#EVOLUÇÃO:
Encontro paciente em leito, clinicamente e hemodinamicamente estável. Ativo e reativo durante passagem. Responsivo e contactante com avaliador. Ao questionamento, negam-se queixas e sinais patológicos. Refere-se manutenção do ciclo sono-vigília, volição e deglutição via oral, diurese fisiológica e evacuações de frequência e consistência habitual (Bristol 3-4). Negam-se febre, êmese, náuseas, diarreia, síncopes, algias. Ausência de intercorrências relatadas nas últimas 24 horas. Nenhuma alteração relatada aos dados e evoluções de enfermagem nas últimas 24 horas.

#EXAME FÍSICO:
> SSVV: SATO2: 98% / FC: 88 / PA: 120x80 mmHg
> ECT: BEG, LOTE, postura ativa, normolineo(a), higiene mantida, fácies atípica.
> AR: Eupneico(a), MV+ bilateral, sem RA, sem sibilos, sem crepitações.
> ACV: Ictus solitus, RCR, bulhas normais, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos.
> NEUROLÓGICO: ECG 15 (AO 4 / RV 5 / RM 6), PIFR, nível de consciência preservado, orientado em tempo/espaço/pessoa. Força grau V em MMSS/MMII. Nervos cranianos preservados. Sensibilidade preservada. Marcha não avaliada no momento. Reflexos presentes e simétricos. Sem sinais de irritação meníngea.
> EXTREMIDADES: Sem edemas, sem cianose, perfusão adequada, TEC < 3s.
> UROGENITAL: Região abdominal hipogástrica sem alterações, genitália adequada ao sexo, ausência de dor em hipo/epigástrio. Região genitourinária sem alterações.
> ABD: Plano, flácido, RHA presentes, sem VMG, sem dor à palpação profunda.
> PSIQUIÁTRICO: Humor e afeto preservados, comportamento adequado, sem agitação, bom contato e colaborativo.